Postingan
ASUHAN KEBIDANAN
Pada Ny “Y” GIP00000 uk
Dengan hamil fisiologis
I. PENGKAJIAN
Tanggal: 22 November 2010 Jam : 10.00
Ruang : VK Oleh : Kelompok III
No. Register : 09002182
A. Data Subjektif
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny “Y”
Umur : 22 tahun
Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status perkawinan : KAWIN
Alamat : Ds. Tanjekwagir
Nama suami : Ny “S”
Umur : 25 tahun
Suku bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds. Tanjekwagir
Status Perkawinan
Umur kawin : 20 tahun
Lama kawin : 2 tahun
2. Keluhan utama (keluhan yang dirasakan ibu saat ini)
Ibu mengatakan tak ada keluhan, ibu hanya ingin periksa dan mengetahui keadaan janinnya.
3. Riwayat menstruasi:
Menarce : 13 th
Siklus : teratur/ 28 berapa hari
Lama : 7-8 hari
Warna : Merah
Bau : Anyir
Banyaknya : 100 cc/ 2 kotek per hari
Dismenorhoe : kadang - kadang
Fluor albus : ya, kadang tapi tidak gatal
HPHT : 07-08-2010
TP : 14-05-2011
4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu:
| Kehamilan | Persalinan | Nifas | KB | ||||||||||
| No | Suami ke | | Penyulit | Jns Persal | Penol | L/P | BBL | H/M | Penyulit | Penyulit | Meneteki | Metode | Penyulit |
| | 1  | | | | | | | | | | | | |
5. Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT : 07-08-2010
ANC : TM I 1x di bidan
Keluhan : Ibu mengatakan mual, muntah dan pusing
Imunisasi TT : 3x berapa kali
TT1 : sebelum menikah (CPW)
TT2 : 4 minngu setelah TT2
TT3 : Saat hamil 4 minggu
6. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Penyakit Yang Pernah / Sedang Diderita :
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular (TBC, Kepatitis), tidak pernah menderita penyakit menurun (Ashma, Jantung). Selama hamil ibu tidak menderita penyakit.
b. Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu mengatakan bahwa dari keluarga ibu maupun suami tak ada yang menderita penyakit yang pernah menular maupun menahun dan tak ada keturunan kembar.
7. Perilaku Kesehatan :
Ibu tidak merokok, tidak minum – minuman keras, jika sakit berobat ke pelayanan kesehatan.
8. Riwayat Psikologis :
Suami sangat mendukung dan berharap dengan kehamilan ini bisa berjalan lancar.
9. Riwayat Latar belakang Sosial Budaya :
Ibu berasal dari suku jawa, dan pada saat 4 bulanan mengadakan selamatan, tapi ibu tidak minum jamu – jamuan.
Pola Kehidupan Sehari – hari :
a. Pola Nutrisi :
· Sebelum hamil : makan 3x sehari dengan porsi nasi 1 piring, sayur 1 mangkok, lauk 1 ekor, kadang – kadang buah.
Minum : 4-5 gelas / hari air putih
· Selama hamil : makan 3x sehari dengan porsi nasi 1 piring, sayur 1 mangkok, lauk 1 ekor, kadang – kadang buah.
Minum : 7-8 gelas / hari air putih
b. Pola eliminasi :
· Sebelum hamil : BAB 1x sehari dengan konsistensi lunak, kuning
BAK ± 3-4 x perhari warna kuning jernih
· Selama hamil : BAB 1x sehari dengan konsistensi lunak, kuning
BAK ± 6-7 x perhari warna kuning jernih
c. Pola aktivitas :
· Sebelum hamil : ibu mengatakan pekerjaan rumah sehari -
· Selama hamil : tidur siang 1-2 jam (13.00 – 15.00) nyenyak
malam : 8 jam ( 21.00 – 05.00) kadang terbangun
d. Pola istirahat tidur :
· Sebelum hamil : tidur siang kadang – kadang
malam : 7 jam ( 22.00 – 05.00) nyenyak
· Selama hamil : tidur siang 1-2 jam (13.00 – 15.00) nyenyak
malam : 8 jam ( 21.00 – 05.00) kadang terbangun
e. Pola perawatan diri :
· Sebelum hamil : Ibu mandi 2x sehari, Gosok gigi 2x sehari. Keramas 2x per minggu
· Selama hamil : Ibu mandi 2x sehari, Gosok gigi 2x sehari. Keramas 2x per minggu
B. Data Obyektif :
1. Pemeriksaan fisik umum :
a. keadaan umum : Baik
b. kesadaran : Composmentis
c. postur tubuh : Lordosis
d. BB / TB : 57/155 LILA: 26 cm
e. Tanda – tanda vital : Tensi : 110/70 Suhu : 36.7 Nadi : 80x RR : 20
2. Pemeriksaan fisik khusus
A. Inspeksi
a. Kepala : simetris, bersih,warna rambut hitam, tidak rontok
b. Muka : tidak pucat, adanya cloasma, tidak oedem
c. Mata : simetris, conjungtiva merah muda, sclera putih, palpebra
tidak oedem
d. Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak ada secret, tak ada kelainan
e. Gigi dan mulut: simetris, tak ada caries gigi, mukosa bibir lembab, lidah
bersih
f. Telinga : simetris, tak ada kelainan
g. Leher : tak ada pembesaran kel.thyroid, tak ada bendungan vena
jugularis
h. Dada : simetris, hiperpigmentasi areola, tak ada tarikan intercoste
i. Perut : simetris, membesar sesuai uk
j. Ekstremitas atas: simetris, tak ada polidaktil, sindaktil, tak ada gang. gerak
k. Anogenital : bersih, tak ada kelainan, tak ada varises, tak ada hemoroid
l. Ekstremitas bawah: simetris, tak varises, pergerakan normal
B. Palpasi:
a. Kepala : Tidak ada benjolan
b. Leher : tak ada pembesaran kelenjar thyroid, tak ada bendungan
vena jugularis
c. Axila : tak ada nyeri tekan, tak ada pembesaran limfe
d. Abdomen :
- Leopold I : teraba ballotement
- Leopold II : -
- Leopold III : -
- Leopold IV : -
C. Auskultasi: ibu dan bayi
DJJ belum terdengar
D. Perkusi:
refleks patella : + /+
E. Pemeriksaan panggul luar (kalau perlu)
a. distansia spinarum : 25 cm
b. distansia kristarum : 27 cm
c. boudeloque : 19 cm
d. lingkar panggul : 85 cm
3. Pemeriksaan penunjang:
Gol darah : B
Hb : 1 gr %
II. INTERPRETASI DATA DASAR (Diagnosa, Masalah dan Kebutuhan)
Diagnosa : GIP00000 uk
ibu dan janin baik.
DS : Ibu mengatakan tak ada keluhan, ibu hanya ingin periksa dan mengetahui keadaan janinnya.
DO : K/u : Baik
Kes : Composmentis
TTV : T : 110/70 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,7 O C
RR : 20 x / menit
Masalah : -
Kebutuhan :-
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
-
IV. IDENTIFIKASIKEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
-
V. INTERVENSI
Tgl : 22 November 2010 Jam:
Dx : GIP00000 uk
Tujuan : diharapkan setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 15 menit, ibu bisa lebih tenang dan mengerti dengan keadaannya.
Kriteria hasil : - Keadaan ibu baik
- Kebutuhan nutrisi ibu dan janin tercukupi
- Ibu bisa menjaga kondisi janinya
- Pertumbuhan janin normal dan tidak ada masalah
RENCANA ASUHAN
1. Bina hubungan terapeutik dengan px dan keluarga
R/ terjalin hubungan saing percaya antar nakes dan keluarga
2. Berikan informasi tentang hasil pemeriksaan
R/ Ibu mengerti dan memahami keadaannya dan janinnya sehingga ia akan lebih paham tentang apa yang terjadi dalam dirinya.
3. Berikan HE kepada ibu tentang
- Nutrisi ibu hamil
- Istirahat dan aktivitas
- Gerakan janin
- Tanda bahaya kehamilan
R/ dengan adanya HE diharapkan akan menambah ilmu yang dimiliki ibu
sehigga ia akan siap menghadapi masa kehamilan sekarang
4. Jadwalkan kunjungan ulang dan menganjurkan ibu untuk control jika sewaktu – waktu ada keluhan.
R/ diperlukan pemantauan keadaan ibu dan janin agar bila terjadi sesuatu dapat
segera ditangani
VI. IMPLEMENTASI
Tgl : 22 November 2010 Jam:
1. Membina hubungan terapeutik dengan px dan keluarga yaitu dengan menyapa, dan bertindak sopan santun
2. Memberikan informasi tentang hasil pemeriksaan seperti :
T : 110/70 mmHg
N : 80 x / menit
S : 36,7 0 C
RR : 20 x / menit
BB : 57 kg
3. Berikan HE kepada ibu tentang
- Nutrisi ibu hamil : makan teratur, makan makanan bergizi
- Istirahat dan aktivitas : istirahat cukup dan kurangi aktivitas berat
- Tanda bahaya kehamilan : jika ada perdarahan, keluar cairan lender harus segera memeriksakan diri.
4. Menjadwalkan kunjungan ulang 1 bulan sekali dan menganjurkan ibu untuk control jika sewaktu – waktu ada keluhan.
VII. EVALUASI
Tgl : 22 November 2010 Jam:
S : Ibu mengatakan sudah mengerti dan paham penjelasan yang diberikan oleh bidan.
O :
Tidak ada komentar:
Posting Komentar